關鍵評論 2020/02/01
精神醫學的談話醫療與藥物治療：從佛洛伊德的鼠人，到失去一切的Osheroff
文：許綠芽
史上最暢銷的限制級電影《小丑》（2019），有三幕心理諮商的畫面，象徵著當代社會以去脈絡化方式處理精神疾病。
在第一幕中，醫生所處診間滿滿都是病人相關的資料。那時她憂心忡忡地看著亞瑟莫名其妙狂笑，知道他患有情緒失禁的疾病。情緒表達不受控制，與社會情境不相稱或不恰當，也可能與個人的實際感受不一致。如主角瓦昆所詮釋的，那種笑不是邪惡的挑釁，而是精神病患極力壓抑的羞恥醜態。
第二幕時，醫生診間的檔案已經泰半消失。她心不在焉。亞瑟也抱怨她從不認真傾聽，只想聽他正面想法，但他其實滿腦子都是負面感受。她回覆說：下禮拜起，社會福利預算被刪減，診所將關閉。社會不僅不管亞瑟死活，也不理她這個基層身心科醫師的感受。這一幕或多或少強調，在高度資本主義社會中，就算高度專業化的身心科醫師也淪為社會底層的受壓迫者，遑論像亞瑟那樣無學歷保障，終日勤苦卻三餐不繼的人了。
第三幕，小丑已被關在精神病院或監獄中。醫師非常友善微笑著聽著亞瑟莫名其妙的笑聲。還問小丑有什麼好笑的？會問此問題，表示微笑醫師顯然不知道亞瑟病史。她貌似同理和善，其實卻透過微笑踐踏亞瑟的生命史。就好像有錢人以欣賞喜劇的心態，來看待窮人跌入深淵的悲劇一般。所以亞瑟回答說，他只是想到有趣的畫面。醫師問，什麼有趣呢？亞瑟說，醫師不會懂，無法理解的。值得注意的是，那診間除了醫師與病人之外，空蕩蕩的，並無任何檔案或文獻，象徵著當代醫學去脈絡化處理精神疾病的不耐煩與粗暴。
為什麼當代精神科會去脈絡化、如此粗暴，只看到病，卻看不到病人本身，更不用說像亞瑟如此特殊的生命史了？這種去脈絡化是怎麼來的？本文想透過兩大案例追溯此歷程。
一是精神醫學開始建立專業地位的佛洛伊德時代的鼠人；另一個則是有關精神醫學科該何去何從的關鍵案例。
在此案之後，幾乎沒有任何精神科醫師再膽敢不開藥給病患。後來甚至如《小丑》一片中所呈現的，在身心科實作上以給藥為重，諮商近乎形式，可有可無的。
在這兩大案例中，我們可以看到：精神科醫學從談話醫療，逐漸轉變成為用藥醫療或手術醫療的歷程。
談話醫療的醫病關係：以「鼠人」為例
佛洛伊德（1856－1939）可以說是現代最有名的心理分析師了。台灣在2006年，為了紀念大師誕生150周年，還出版他一系列的心理分析案例鉅著，如狼人、鼠人、史瑞伯、少女朵拉和小漢斯等等。
那個時代，心理分析或精神醫學開始成為專業時，被認定極需治療或諮商的心理疾病患者似乎很少。因為佛洛伊德縝密紀錄的案主，往往同時也是其他精神醫師的病患，如榮格（Carl Gustav Jung，1875－1961）的病人。佛洛伊德與榮格往往共享病患，然後針對其發病原因提出不同見解，彼此爭論。這在我們今天全球有超過2億7400萬的憂鬱症患者極需幫助的情況，實不可思議。
另一不可思議之處，在於身為精神科醫師的佛洛伊德對待患者的態度，似乎只是傾聽，分析其敘事與患者的人格心理結構；然後也近乎無任何作為，不思積極治療。如何治癒此精神疾病，似乎還不足以構成當時心理分析的主要問題範疇。如佛洛伊德描述「鼠人」。
1907年10月7日，一位29歲的年輕男子向佛洛伊德說：「從孩提開始，他便受苦於強迫症，但近四年來特別嚴重」，使他成為一名律師的生涯規劃，遠遠落後於其預想的。
佛洛伊德對鼠人的第一印象是：他是個頭腦清晰，反應敏捷的傢伙。鼠人引用尼采的句子：「我的記憶說，我做了這件事。我的榮耀卻說，我不可能做了這件事情，而且不為所動。最後，我的記憶屈服了。」但是鼠人卻接著說，「到目前為止，我的記憶尚未屈服。」
老頭插嘴：除了先天智障 (唐氏症) 外，大多數有精神疾病的人都「頭腦清晰，反應敏捷」，殘酷的現實是蠢人雖然也會敗腎，卻不會鑽牛角尖。
我，我的記憶和我的榮耀，宛如自我、本我和超我，在一個人身上壟罩著懷疑氛圍，自相矛盾又迂迴的邏輯組成的內心迷宮。
老頭插嘴：
佛洛伊德認為人格或人的精神主要分成三個部分，即本我、自我與超我。「本我」（完全潛意識，不受主觀意識的控制）代表慾望，受意識遏抑。「自我」（大部分有意識）負責處理現實世界的事情。「超我」（部分有意識）是良知或內在的道德判斷。他的這一理論也叫做「冰山理論」。
此迷宮吸引著佛洛伊德，以精神分析一窺其究竟。不過，佛洛伊德的傾聽與今日精神分析強調的同理、無條件接納卻完全不同。佛洛伊德的也有殘酷的時候。
誘發鼠人發病的事件，是他在軍事演習途中，聽到同袍講一則東方酷刑。該酷刑在受刑人赤裸的臀部上，綑綁裝有飢餓老鼠的桶子。桶底部有小洞。施刑者將灼熱鐵條伸入桶內。老鼠驚慌，竄逃到桶中唯一通道：受刑人的肛門。最後受刑人皮開肉綻，老鼠窒息，雙方俱亡。
佛洛伊德聆聽這故事時，注意到鼠人臉部表情怪異。佛洛伊德對此表情興趣盎然。鼠人隨即表示擔心這酷刑會降臨到女友、父親身上。他數度激動地站了起來，但是佛洛伊德稍作勸慰後，替鼠人完成了這個酷刑。當鼠人之支吾其詞，說不出老鼠奔竄的方向時，佛洛伊德代替鼠人說：「鑽進受刑人的肛門」。鼠人懇求佛洛伊德不要再逼問詳細的內容。最後鼠人稱佛洛伊德為「N上尉」，告訴鼠人那個酷刑的「N上尉」。
在佛洛伊德殘酷傾聽或逼問下，鼠人記憶中的我，拋開榮耀中的我的束縛，逐漸暴曬在陽光下，為世人所知。
當我六歲時，便為陽具勃起所苦。我記得有一次曾向母親抱怨。同時，我也知道如此作為，必先克服一些不詳的預感。因為當時我覺得，勃起和我腦海中病態的想法有連帶關係。我雙親知道我的想法，我向自己解釋，可能是我已經大聲地講出來了，只是自己沒聽到。
老頭插嘴：案例是個早湫的男人，六歲就為勃起所苦。他「曾向母親抱怨」，抱怨什麼？他想幹屄？「病態的想法」，什麼想法？他想幹她？
此不祥預感，果然成真。得知鼠人勃起的母親，不但在性的問題上扮演阻擾的腳色，在經濟上也嚴加控管。鼠人一直到找佛洛伊德諮商時，還得跟母親商量，是不是可以接受此診療費。
老頭插嘴：他媽媽不讓他幹，也 (控制他的財務) 不讓他嫖妓。於是案例一直沉迷於手淫，搞垮了身子。敗腎後的精神耗弱是他精神異常的原因。
佛洛伊德的逼問，也讓鼠人不得不正視母親及周遭女人對他的影響：
一個傍晚，女傭穿得極少，躺在沙發上閱讀。當時我躺在她的身旁，要求她讓我鑽進她的裙中。她答應我的要求，但有一個條件，便是不能告訴任何人。在裙中，她的穿著所剩不多。我用手指碰觸她的下體和陰部，我有些震驚和異樣的感覺。從此以後，我被一種渴望看見女體的欲望所折磨、內心如焚。
這種感覺（指第一次性行為的感覺）真神妙！一個人可以為這種感覺而做任何事情……例如，謀殺自己的父親。
老頭插嘴：佛洛伊德刻意隱去男孩鑽進女傭裙裡，用手指碰觸她的下體和陰部，接下來發生的交媾。為什麼？男孩到底幹了女傭沒？
佛洛伊德為了強調鼠人性行為，在父親死後便獲得解放，在正文中說道：
21歲時，他有了強迫性的自慰行為，發生在他父親死後不久。
老頭插嘴：1886年30歲的佛洛伊德開始自己獨立進行實驗，然而這段時期佛洛伊德精神處在比較壓抑的狀態，經常做噩夢，他認爲這是因爲其父1896年去世導致他患上了神經衰弱症。基於自己的早期研究，佛洛伊德推斷出人類幼年遭受過性虐待是後來患上強迫性神經官能症和歇斯底里症的先決條件，即佛洛伊德誘惑論。
佛洛伊德30歲就已神經衰弱，40歲父親才死，兩者表面上根本沒有關聯。其實這是這個猶太佬的不老實，他沒講出真相。然而在個案研究中他卻洩了底，個案與他有相同的處境：敗腎，以致精神耗弱。偏偏他們倆的父親早期似乎都曾侵犯過他們，而現在卻仍一副幹得好的架勢，起碼他倆都這麼認為，於是父親的存在對他倆造成極大的壓力。在他們心目中，父親就是一根幹得好的大懶叫，然而他們可以禁止他們的女人接觸任何男人，卻不能禁止父親與他們的女人日常的互動，這讓他們不是做噩夢。
案目前所收集到的材料，我無法不讓自己，建構如下事件：在六歲以前，他自己養成自慰的習慣，而他的父親威脅他，再這樣，你會死去。也可能威脅他，要割去他的陽具。這樣便可以解釋，他的自慰有著從詛咒中解脫開來的感覺，因為在潛意識中的禁止和命令，以及死亡的威脅，都扔回到父親的身上來。
當他為考試準備，而又沉浸於他最心儀的幻想時……父親依舊活著，而且隨時會出現，……他往往將念書的時間延遲到午夜時分。在子夜12點到1點之間，他會停止念書，打開大門，就如同父親站在門外似的。接著他走到玄關，對著鏡子掏出陽具。如果我們假設，鬼魂遊蕩在屋外的時分，他期待著父親的來臨，這瘋狂的舉動段成為可被了解的。
他通常……打開大廳和壁櫥上的燈，整室通明，然後脫掉衣服，站在落地鏡前，端詳著自己。他擔心自己的陽具太小了，在這些行為中，他的陽具會稍微的勃起。因此，他也獲得一些寬慰。偶而，他將一面鏡子，置於雙腿之間，操作這些行為。
心理分析師挖掘病患身上記憶中的我並不容易，除了要有相當的耐心之外，還得忍受因為逼問過度而與病患處於相當的緊張關係。
他坐在長桌底端，我們聚集在兩側。他以往常低沉、獨特的談話語調報告著。從早上八點開始，我們便聚精會神地聆聽。11點他中斷了報告，認為已經夠了。但是我們被深深的吸引，堅持他繼續報告，直到下午一點。能將聽眾維繫五個小時的人，一定有許多話想說。但是讓我們全神貫注的，不只是個案的豐富性，同時也是他呈現個案時的過人天賦。
他有個奇想，認為佛洛伊德的太太應該舔他的肛門。
他瞧見我的女兒在眼睛的部分有兩團大便。
老頭插嘴：佛洛伊德相信個體原慾的發展，如昇華概念所示，為不斷轉換客體。人生來即屬「多相變態」（polymorphously perverse），任何客體都可能成為快感之源。隨不同發展階段，人會固著於特定慾望客體——初為口慾期（如嬰兒因哺乳產生的快感），繼之以肛慾期（如小兒控制腸道產生之快感），隨之為性器期（phallic stage），隨後是潛伏期（latency stage），當性器官成熟後就會達到生殖期（genital stage）。
孩童接著經歷固著性慾於母親之時期，即所謂戀母情結，但因此慾望有著父權禁忌的本質，必須被壓抑，卻一直存在男孩的潛意識。
老頭認為大多數性力荏弱的男人因為一直無法順利交媾，所以一直停滯在戀母期與肛門期。個案如此，佛洛伊德似乎也如此。
佛洛伊德與鼠人之間的醫病關係，據其所言，持續了約一年的時間。此後，佛洛伊德說，病人有關老鼠的強迫意念消失了。此強迫意念消失，是否代表鼠人治癒了？我們不得而知。佛洛伊德後來在和楊格的通信中，他以鼠人和相戀多年的女子完婚，為治療成功的證明。但鼠人症況是否完全消除，真是謎團。不過，可以得知的是，那個時代，談話醫療時代可寬容鼠人扮演其社會角色。鼠人成功地成為執業律師，結婚，從軍，並死於第一次世界大戰的屠殺中。
老頭插嘴：男人敗腎幾乎無法治癒，敗腎者的精神問題 (疾病) 卻可在心理醫生的溝通與誘導下轉換成另一形式的異常 (疾病或變態) ，譬如說綠妻癖，施虐或受虐癖。
佛洛伊德語氣冷靜中，略帶惋惜地記錄著：「像是許多優秀而有前途的年輕人，這位病人死於大戰之中。」
老頭插嘴：案例是否真死了？
談話醫療的沒落，與抗憂鬱劑的出現
談話醫療時代中，精神醫學對精神病患寬容的社會氛圍，無比耐心，又不惜讓醫病關係緊張的緊迫逼問；到了抗憂鬱劑出現之後，似乎就漸行漸遠，杳如黃鶴遙不可追了。
抗憂鬱劑的出現純屬意外，後來卻逐漸成為精神醫學研究的主流。如我們在電影《小丑》所見的，資本主義社會關切既不是病人，也不是醫生；而是如何找到醫治大腦疾病的藥物或手術方法。藥物醫療時代，醫生與病人都逐漸淡出我們的問題範疇之外，我們只聚焦在疾病本身，以及可能治療此疾病的醫藥或醫療手段上。醫生和病人都是微不足道，隨時可被替換的。
1951年，羅氏藥廠（Roche）「物盡其用」，將火箭燃料合成出iproniazid，以找出更好的抗結核藥物。他們意外地發現這個藥物可以讓病人精神飽滿的「副作用」….…很快的，法國跟美國的醫師就開始嘗試使用這個藥物來治療憂鬱症。
到1957年時，有三位美國醫師針對該藥提出研究報告。根據報告，約有三分之二的憂鬱症患者在服用iproniazid後，出現改善。由於當時還沒有抗憂鬱劑（antidepressant）這個名詞。他們為此藥物取了一個聽起來有點像蠻牛提神飲料的名字（psychic energizer）。儘管大家還不知道其確切的藥理機制，在這篇報告的背書下，不到一年內就有近40萬的患者開始服用這個藥物。歷史上第一個抗憂鬱劑誕生。
1958年，瑞士的精神科醫師Roland Kuhn也在研究一個三環類藥物imipramine對思覺失調（精神分裂症）的療效。他發現此藥雖然對思覺失調沒有太大助益，但對部分同時合併有憂鬱症狀的病人似乎有效。
Kuhn改研究imipramine對憂鬱症的療效，得到的結果甚至比iproniazid還亮眼。根據其論文，大部分患者在服藥兩到三天後就完全康復。
值得注意的是，首先，在50年代並還沒有所謂的安慰劑控制試驗。也就是必須要有兩組條件相當的患者，一組服用試驗藥物，另一組則是服用糖球之類的安慰劑。兩相比較。不如此，我們其實無從得知病情改善是藥物的關係，還是病人對醫療的信心，或隨時間自己改善的結果（也就是自然病程）。其次，當時對於患者症狀的評估也還沒相對標準化。目前常用的漢密爾頓憂鬱量表（The Hamilton Rating Scale for Depression）那時還未出現。患者病情狀況如何，往往只是憑醫師主觀判斷。
以現在的標準來說，這些瑕疵都會讓試驗可信度大打折扣。事實上，後續的研究也真的發現了不少問題。但在當時，科學還不是那麼嚴謹的時代，這兩個試驗的意義與後續影響，實宛如氫彈。
因為在iproniazid跟imipramine之前，心理學觀點主導了憂鬱症的詮釋觀點，例如佛洛伊德就認為精神症狀起因於潛意識裡未化解衝突，很自然據此發展出揭露衝突的技巧，例如催眠及自由聯想等等，然後在談話治療的過程中去化解它。如Karl Popper所批評的，此理論架構屬套套邏輯，很難檢驗真偽。但在當時，心理諮商可能是除了宗教外，治療憂鬱症的唯一的選擇。
如我們在鼠人案例所見的，心理諮商需要無比的耐心與相當的人力和時間。其效果也不是很明確。所以當Kuhn宣稱只要服藥兩、三天就能治療憂鬱，學界一片譁然：一方面覺得或許能藉此找出憂鬱的生理基礎，但另一方面也對藥物為什麼有效，一無所知而感到不安。
當時並不了解大腦如何運作，神經細胞間如何傳遞訊息。雖然在50年代，正腎上腺素跟多巴胺就被發現存在大腦裡，但一直到60年代我們才開始了解到原來神經訊號的本質是化學的，也就是神經細胞間並不直接連結，而是透過正腎上腺素跟多巴胺等神經介質（neurotransmitter）的釋放與結合來傳遞訊息。而神經介質一被釋放之後，要不就被回收（reuptake）要不就被酵素分解掉，以終止神經訊號。
1965跟1967年Joseph Schidkraut跟Alec Coppen分別提出正腎上腺素跟血清素缺乏，可能造成情緒障礙的假說，同時發現原來iproniazid會抑制分解酵素，而impramine則是會抑制回收。兩者的結果都會造成血清素跟正腎上腺素作用時間增長。如此一來，對於為何iproniazid跟imipramine會有抗憂鬱的效果，就有了解答。
老頭插嘴：巧的是腎上腺素可幫助性無能者勃起。依此推論，抗憂鬱藥應該也有改善性無能的作用。
再加上當時一個用來控制高血壓的藥物reserpine，被發現會降低大腦的血清素、正腎上腺素、多巴胺，且部份病人服用後確實出現嚴重的憂鬱。這下「罪證確鑿」，兇手就是這些神經介質的活性不足。
姑且不論這個理論是否正確，後來的精神藥物學就在這個基礎上蓋起大樓來。1987年上市的百憂解（Prozac）就像帝國大夏一樣巍峨聳立，知名度之高讓它變成抗憂鬱劑的代名詞，而它的原理就是阻斷血清素的回收。
如今30多年過去，科學進展日新月異。大家都忙著找下一個百憂解。過去精神分析學派所注重的病患人格結構、童年創傷經驗、自慰、性關係、親屬關係、愛情羅曼史或是所處的職場、社會氛圍等等，漸漸乏人問津。
藥物醫療時代的精神醫療研究主戰場就是：如何讓藥打入病患的大腦中，建立起這社會可接納的神經連結。
沒考上理想學校、年輕時我愛你你不愛我、戀愛時你愛上另一個她被我發現、產後荷爾蒙改變、配偶外遇、失業、離婚、親人去世，這麼多時刻都會造成憂鬱狀態。這些為什麼會造成憂鬱症的探索與時代的問題性，轉成無足輕重。因為抗憂鬱的小藥丸吃下去，雖然大家生命史歷程千奇百怪，彼此分殊，但是化學物質就是有效，至少可暫時消解患者千奇百怪的憂愁。
藥物醫療的興起：Osheroff v. Chestnut Lodge案
精神醫學從談話到藥物醫療的轉折，我們從Osheroff案中，就可略知一二。
Ray Osheroff一如徐四金所描寫的夏先生一般，總要不停走路或踱步。不管他多麼不想要，他就是停不下來。平均每天要走16小時，約是29公里左右的路。無論是在戶外，或是在精神醫院的樓梯間上上下下。他走到腳底都是水泡，腳指甲瘀青脫落，體重掉了40磅，停止洗澡與刮鬍子。他無法坐下來，靜靜地用刀叉好好吃一餐。他只能抓著像麥當勞之類的速食，邊走邊吃果腹。
老頭插嘴：屈克·徐四金（Patrick Süskind ），1949年3月出生於德國巴伐利亞明辛格，知名小說作家、劇作家及電影、電視編劇，以1985年出版的小說作品《香水》而廣為人知。《夏先生的故事》是他1991年的小說作品。
以上是Osheroff在精神科醫院Chestnut Lodge住院八個月的情況。他本身也是個醫生，因此反覆要求醫院開抗憂鬱劑等藥物給他，來控制那萬分擠壓他的憂鬱，以及完全停不下來的走路。醫院的精神分析師卻跟他說，忘了藥物吧！那只會模糊化他的真實問題──與母親關係中所造成的自我中心人格失序。
在幾個月之前，Dr. Raphael Joseph Osheroff還是個認真工作的腎臟專科醫師，年薪超過30萬美金，擁有一間豪宅。他慣常諮商的精神醫師，發現他有強烈的自殺傾向，因而建議他住院治療。精神醫師建議他到馬里蘭郊區的精神科醫院Chestnut Lodge，跟他保證說，那恐怕是全國最好的一間精神醫療診所了。
七個多月後，Osheroff的雙親受不了他病情惡化，將他轉院到Silver Hill，康乃狄克州的一間私人醫院，改由Joan S. Narad主治。Narad說，Osheroff是他所見過最悲觀的患者了。Narad認為他患有躁鬱者，隨即開立抗憂鬱劑給他。此抗憂鬱劑其實也剛好是Osheroff自己跟Chestnut Lodge要求開立的。
Osheroff服藥後，病情馬上好轉。三個禮拜後，他不再像夏先生走來走去或踱來踱去了。九個禮拜後，他就可以出院了。
Osheroff一回到華盛頓，才發現一切都變了。法院裁決他精神失常，禁治產。老婆已經訴請跟他離婚。前妻也訴請終止其對兩個小孩子的共同監護權，甚至想剝奪其探視權。他本來診所的協同醫師，載他去Chestnut Lodge住院的那個，已經將他開除。換言之，他幾乎失去一切。Osheroff說，「我簡直得重新建立我的整個人生。Chestnut Lodge讓我莫名受苦，喪失我所愛的或所關懷的一切。」
老頭插嘴：Osheroff與前妻離婚的原因為何？僅住院七個月，在這期間裡現任妻子就冷血地向申請法院裁決他精神失常，禁治產。並完成訴請離婚。顯然Osheroff的問題還是性力衰弱所造成。
1982年，Osheroff提起訴訟，告Chestnut Lodge醫療疏失。1987年，兩造庭外和解。不過，此案後來成為現代精神醫療訴訟中，聚訟紛紜的案例；無論法律上的、醫療政策上的、或甚至精神醫療科學上的，都發生重大的影響。今天，Osheroff住在紐約市郊區重操舊業。然而此案卻還未平息，美國精神分析協會的年會總有其身影。在精神分析醫學期刊上，每年總還有幾篇文章討論此案例。
此案之所以吸引人，有部分是因為Chestnut Lodge本身就是一個獨特而神祕的體制，像美國精神醫療體制的少林寺一般。他的病患往往是富貴之人：電影明星的親戚、美國大企業的繼承人、內閣首長或將軍的兒女等等。然後，該院醫師也都是一時之選，幾乎都是在治療精神分裂或進行精神分析探索的傑出醫師。那裡訓練出來的醫師協助建立美國National Instititute of Mental Health，並建立了全國最負盛名的精神分析醫院McLean hospital。
然而Chestnut Lodge也是最神秘的，它成立超過80年了，可是大部分華盛頓人卻從未聽過此診所。它很少廣告，雖然有兩本小說寫過此診所，也都拍成電影（一本描述一個女孩如何從精神分裂症中痊癒、走出來的故事；另一個則是有關該院醫師與病患之間的戀愛故事）。
不過，輿論與學界爭辯不休的焦點，還是在探討精神分析諮商的有效性，精神醫療該如何實作等等。Chestnut Lodge一直秉持佛洛伊德學派的talking cure。他們相信真要治癒心理疾病（mental disease），決不在於生物性療法，如給藥、電擊等等，而是要建立醫生與病人之間親密的諮商關係。
他們一般設法讓病患回歸童年或受創點，然後再為他們負起親職（reparenting them），並進而治癒病患。他們認為藥物短暫有效，卻只會遮掩病患真正的問題。有些聲名卓著，精神醫療界慣用的藥，他們也偶而才用而已。更不用說，那些充滿爭議性的做法。如面對躁動到無法控制的病患，一般公立醫院就是電擊或注射藥物讓其昏迷，他們的作法是用冰冷浴巾像木乃伊般將病患包裹，束縛在病床上幾個小時。在此流程中，病患一開始會冷得發抖，然後像在子宮內一樣溫暖，最後力竭虛脫。
一般醫院在1950年代就放棄此浴巾包裹法了。Chestnut Lodge卻一直用到1987年。有些病患很感謝Chestnut Lodge，一般總是評價：「那是個可怕的地方，也是神奇的地方，他們治好了我」、「比起其他醫療院所，它更有人味」、「很慶幸，我有機會在那裡接受治療、精神醫療體制本該像Chestnut Lodge一般」。
無論面對什麼樣的病患，那裡的醫生總是設法與其溝通。跟病患一起說故事、聽音樂、散步、畫畫等等，那怕有些病患反應遲鈍，睡著了，或是躲在牆角拒絕溝通。每周四小時以上的諮商訪談。兩個醫師協同諮商。醫師中午都一起吃飯，每餐一美元，交換心得。每周三下午，在圖書館舉行研討會，一起討論個案。每兩個禮拜，醫師聚會討論、分享各自案例。
Chestnut Lodge的與世隔絕性和精神醫師們的努力工作，讓此體制散發著背負十字架般的宗教熱誠。如現任華盛頓精神分析學會理事主席Harold I. Eist，回憶自己在Lodge的經驗說：「我們挑戰疾病，挑戰巨龍，士氣高昂，進行英雄般的奮鬥。」
不過還是有些醫生相信，Lodge這樣與病患建立強烈而親密的、準親職關係，雖然常常有幫助，但過度將醫病關係浪漫化並不佳。尤其在1950年代以後，生物性的精神醫療法逐漸興起。傳統諮商的權威逐漸被藥物治療侵蝕。愈來愈多人相信，嚴重的精神疾病，如精神分裂，來自於腦部病變。有些醫生認為，長期住院對患者而言總是弊大於利，不如用藥縮短療程，協助病患早點出院。
親密的醫病關係雖然有助於患者重建其生活自理能力，自己搭公車，或再融入社會與人溝通，但也有破壞性的反作用力。長期待在Lodge，孤立而不知變通，會讓患者更加依賴、無法走出院所獨自面對真實世界：「雖然Lodge的醫療照護品質很高，可是療程太長，我還是會很猶豫是否推薦親友到哪裡接受治療」、「在那裡，實際生活顯得微不足道。很少人認為那裡所提供的生活方式，是實際或真實的了。」
實際上，在Osheroff案之前，Lodge就已經被告了六次。兩次醫院敗訴，三件庭外和解。一次醫院勝訴。因為沒有資料，所以無從比較，Lodge是否比其他精神醫療體制更容易被控告醫療疏失。但這些訴訟案，或多或少，也顯示出在這個講究效率，沒有耐性的時代裡，Lodge所採取的精神醫療策略已經不得不改變了，譬如說Alan S. Goldin案。
Alan S. Goldin畢業於布魯克林法學院，在1978年到Lodge住院。雖然他還可以開車，也有個女朋友，不過他間歇性的精神分裂（按：現稱「思覺失調症」）使得他很難不住院。Alan的父親Goldin說，Alan一住院，Lodges的醫生們就說，他們對Alan的醫療策略是先不提供任何醫療，讓他down到谷底，看看他是否能觸底反彈回來，這樣才能徹底治癒Alan。
由於之前Alan已經當了五年的精神病患，時好時壞，無法痊癒，Goldin也就試試看，勉為其難同意。幾個月後，當妹妹Leslie Goldin探視哥哥Alan時，驚嚇萬分。因為她看到的哥哥已經變成另外一個人了。牙齒全部被打掉。大部分時間像木乃伊一樣被捆起來，綁在病床上。醫生說，Alan的狀況不錯。Leslie說，「你們瘋了，這樣還叫不錯？」在經常性探視時，好幾次家人看到Alan看起來就像被虐待，好像是被納粹送到瓦斯室的囚犯。
三年後，他們擔心Alan不斷惡化的情況。堅持請院外顧問Frank J. Ayd Jt，巴爾地摩的精神醫藥學家，來重新評估。Frank看過病歷後，發現Alan被木乃伊綑綁在禁閉室好幾個月。他認為Alan的攻擊性，不是其精神分裂所造成的，而是對於被綑綁的反擊。Alan的狀況亟需投藥。如果不投藥，就好像面對一個厭食症患者，想醫治他，卻不給他注射點滴和營養液一般。Alan在Lodge被剝奪人權，應該轉院。
由於Lodge堅持Alan很危險，所以在轉院時，他還是被綑綁著上救護車。Alan後來轉到Taylor Manor，病況隨即好轉。在藥物控制下，他旋即重返社會，自理生活。他說，在Lodge的生活，對他而言是個夢靨。大部分時間他都被綑綁著，被鎖在自己的房間裡。那似乎是無比嚴酷的醫療模式。
值得再次強調的是，Lodge所採用的精神醫療方式只是非主流或過時，而不是不好或甚至很糟糕。不然，不會有兩部小說，並拍成兩部電影，訴說他們成功治癒精神病患的故事。此外，還有很多很多的病人感謝Lodge讓他們擺脫精神疾病，重塑人生。這也是為什麼Osheroff作為一個醫師，會選擇Lodge，自己簽名同意住院，接受其重構治療。醫院也告知過Osheroff可能長達三年，而且不見得會成功。此療程主要是讓患者有機會重新審視自己的生命，並肩負起自己問題自己解決的責任。投藥恐怕會干擾此過程，所以醫院會盡量避免。
Osheroff一開始也對院方表示過，他希望能盡快恢復健康，重返工作岡位。只是雙方都沒想到，Osheroff停藥後，病情急轉直下。沒幾個月，他已經精神失常到無法簽名表示自己想轉院了。他說，自己在Lodge裡形同囚犯，每個禮拜只准打兩通電話。院方說他只能自稱為Ray，而不是Dr. Osherroff。在心理諮商時，Osheroff說，他的主治醫師Ross總是貶抑他、責備他，問題都是他自己造成的，說他形同行屍走肉。Ross否認Osheroff的指控。
1984年初審結果，法院判Lodge醫療過失成立，當賠給Osheroff約25萬美金。兩造都不服，提起上訴。最後在1987年達成庭外和解。由於三人組成的專家，分別來自哈佛、杜克和哥倫比亞大學醫學院的精神科醫師，所達成的專家證詞是：面對情況急速惡化的精神病患，醫院還是不投藥、不積極治療，是犯有醫療過失。所以一般相信，兩造庭外和解賠償金額一定超過25萬美金。麻州醫院（Massachusetts General Hospital）的精神分析科主任Gerald L. Klerman，評論此案說：「Lodge在此案所採取的醫療方式，可以說是犯罪，殘忍與漫不經心。就算是精神科第一年住院醫師也不會比他們更糟糕。」
由於此案在庭外和解，所以法院並未藉此案塑造精神科照顧標準該如何的原理原則。
庭外和解10年後，這案子還是在燒，Lodge還是無法脫離風暴，雖然他們在1987年就不再用冰毛巾把病患綑綁成木乃伊，也逐漸向主流精神醫療模式靠近。
一直到今天，這案例還是精神醫療體制用來訓誡臨床上，徹底保護病患預先告知後同意權（prior informed consent）的重要性。保險公司也會引用此案，說明有關精神疾病的醫療，如果住院時間太長，他們將不理賠。主流精神疾病醫療也藉此案說明，雙軌並進，投藥與諮商並行的重要性。時至今日，就算在Lodge也還是有高達93％的病患接受藥物治療。雖然他們崇拜的佛洛伊德，從不曾投藥過。
在發現抗憂鬱劑的藥物之後，我們這個講究效率而且沒耐性的時代，再也沒有佛洛伊德式的、面對鼠人花一年的時間，每天諮商四、五個小時的時間與空間了。在藥物治療時代，精神科醫師面對憂鬱症就是要投藥，迅速克制病情，就算只是表面的也好。快才是王道。
當精神疾病被醫藥化之後
在快才是王道的藥物治療時代，人間已無佛洛伊德優游的空間了。這不只是因為我們不再相信佛洛伊德式的純談話醫療；也不只是因為我們對「為什麼」的問題性興趣缺缺；更不只是因為我們對於知道「為什麼」就可以解決問題、就知道問題解決策略的說法喪失信心，這恐怕還牽涉到龐大的醫藥產業的利益。
藥物醫療時代愈來愈不耐煩，也愈來愈緊迫盯人，我們也就愈來愈需要藥物緩解憂鬱與傷痛。這也意味著，憂鬱用藥的人愈來愈多，醫藥市場也就愈來愈大。萬一醫藥產業，如《藥廠黑幕》一書所說的，想的主要是掏空你我的錢包與健康時，我們該如何保護自己？走出哀傷、憂鬱、用藥、緩解更深沉的憂鬱，更重的藥，更憂鬱的循環往復的死胡同呢？或甚至是該如何反擊藥廠黑幕呢？這是我們從佛洛伊德式的談話醫療時代，走到Osheroff案例之後的藥物醫療時代，所不得不面對的問題。
強迫症 / 鼠人
老頭的話：
就敗腎造成精神耗弱引發的精神問題，佛洛伊德和鼠人都是值得探討的案例。
110.09.09轉載
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